人為疏失 2016年12月20日 金鈴

Important 預防過失 Points:

1、教育各階層適當之人員作為訓練領袖，再訓練其團隊。

2、確實做好各項檢查並簽字記錄。

3、切實執行相關品質監控及稽核。

4、訂立明確的報告系統。

5、建立標準文件規範。

6、徹底施行品質檢定系統，確保企業系統完整性、流程細部及標準化，包括持續改善、管理審查、品質稽核等管理概念與做法。

7、運用Root Cause Analysis分析，仔細觀察現場、實物、現況，追求問題發生的真正原因。

8、施行危機模擬訓練，預測品質不良要素，事先改善，防患未然。

2016年12月20日

金鈴 鈴感日記

再談人為疏失

人為疏失指作業進行中，在作業標準、品質標準或制度要求之下，由於人員疏失造成設備財產損失或品質問題、作業延誤。其原因，可能是由於人員教育訓練不足、技術不足、管理監督不周延、工作環境不適當等原因，導致品質、系統的異常或意外事故。事故調查的真諦，是尋求根本原因分析，而不是對肇事者責怪及處罰。絕大部分錯誤，其實都是一次學習的機會。人人都會犯錯，生命中有些錯誤無傷大雅，而有些卻能讓人抬不起頭來。聰明的人，正是從別人的過失，找出對應預防。

在預防上，專家建議，可參考以下做法：1、教育各階層適當之人員作為訓練領袖，再訓練其團隊。2、確實做好各項檢查並簽字記錄。3、切實執行相關品質監控及稽核。4、訂立明確的報告系統。5、建立標準文件規範。6、徹底施行品質檢定系統，確保企業系統完整性、流程細部及標準化，包括持續改善、管理審查、品質稽核等管理概念與做法。7、運用Root Cause Analysis分析，仔細觀察現場、實物、現況，追求問題發生的真正原因。8、施行危機模擬訓練，預測品質不良要素，事先改善，防患未然。

在新近調任的部門，我找來同事逐一問及，他們察覺到內部有關人員疏失的潛在問題事例。出乎意料，大家都勇於發表個人意見，針對重點，各人都有自己一套對策，集思廣益。我們共同選出一個最有效方法，循序漸進試行，然後再提醒大家注重的細節。原來，我團隊裏的同事，個個都聰明。幸甚，感甚。